"EN MEMORIA DE ROSA MARIA GRACIA (ROXY) + 12/01/2014" "Hoy decidí que me quiero morir. No dire las razones ni el fín. Hoy decidí que me quiero morir, quiero morir para estar junto a ti"

sobre el mesotelioma maligno


Importante:

La exposición al asbesto ocurre generalmente al respirar aire contaminado en lugares de trabajo que usan o manufacturan asbesto. También se encuentra asbesto en el aire de viviendas que están siendo destruidas o renovadas. La exposición al asbesto puede producir problemas serios en los pulmones y además causar cáncer.

Mesotelioma pleural maligno
A.M. Escribano Dueñas, J.M. Vaquero Barrios
El mesotelioma es un tumor derivado de las células mesoteliales. Aunque puede asentar en peritoneo, túnica vaginal y pericardio, el 80% de los casos tienen su origen en la pleura. La incidencia del mesotelioma pleural (MP) está aumentando en la mayoría de los países de Europa y en los EE.UU. (actualmente, 2.200 casos por año) (1); se calcula que alcanzará un pico en el año2020 para posteriormente descender debido al a regulación, en cuanto al uso y exposición al asbesto recogida en la legislación vigente. Por el contrario, en los países del Tercer Mundo el incremento se prevé dramático.
Tomografía Computarizada Mesotelioma


La causa fundamental del mesotelioma pleural, conocida desde los años 60, es la exposición al asbesto. El asbesto o amianto es el nombre común que se aplica a silicatos naturales que se encuentran en el suelo. Se clasifica en dos grupos: serpentina y anfíboles(2). De ellos, el tipo crocidolita es el que más se asocia al MP. Las fibras de asbesto “cortas”, menores de 5 micras, pueden ser eliminadas por los macrófagos alveolares o transportadas por el epitelio mucociliar hasta la tráquea.
Sin embargo, las fibras “largas” no pueden ser fagocitadas y pueden alcanzar la pleura por vía linfática o directamente, produciendo fibrosis, placas pleurales, derrame pleural o MP. Los profesionales de mayor riesgo para padecer MP son los trabajadores de minas de amianto (no existentes en España), en fábricas de fibrocementos, trabajadores de lavanderías y limpieza en seco, en la industria naval, conductores de material de riesgo y ajustadores eléctricos. Otras profesiones con menor riesgo son soldadores, fontaneros, trabajadores de la construcción, etc. No todos los pacientes expuestos desarrollan la enfermedad, habitualmente suele haber una latencia de 30 años entre exposición y enfermedad. Por ello no es sencillo correlacionar exposición como causalidad del MP.

El MP se diferencia en 4 estirpes anatomopatológicas: MP epitelial (tubulopapilar y epitelioide), MP sarcomatoso (incluido el desmoplásico), mixto o bifásico y MP poco diferenciado. El tipo epitelial es la estirpe más frecuente y supone el 50% del total de ellos; el 25% son mixtos, el 15%, sarcomatosos y el 10% restante, poco diferenciado.

 El MP es una enfermedad generalmente de adultos varones (70-80% de los casos), entre la quinta y séptima décadas de la vida, aunque se han publicado de forma excepcional casos en niños.
Los síntomas de debut más frecuentes son dolor torácico y disnea. El dolor suele ser sordo, difuso y localizado primariamente en abdomen superior, región escapular y hombro debido a su implantación inicial en pleura diafragmática, desde la cual se extiende posteriormente a toda la superficie pleural. La intensidad del dolor irá pareja a la extensión tumoral y la infiltración de la pared torácica. En la mayoría de los casos la disnea se debe inicialmente a la presencia de DP y posteriormente a la incarceración del pulmón que es provocada por un engrosamiento pleural extenso. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes incluyen fiebre, sudoración, tos, astenia, anorexia, pérdida de peso, sensación de pesadez en el tórax, ronquera y expectoración hemoptoica. Cuando la enfermedad progresa, puede aparecer afectación pleural bilateral, infiltración pericárdica con desarrollo de taponamiento cardíaco, compresión de vena cava superior, ascitis y dolor abdominal.

Síntomas
Ronquera
%
3
Dolor
69
Disnea
59
Fiebre, tiritona o sudoración
33
Debilidad, fatiga, malestar
33
Síntomas
%

Tos
27
Pérdida de peso
24
Anorexia
11
Sensación de pesadez o matidez en el tórax
7
                                                         



El Eastern Cooperative Oncology Group analizól os factores pronósticos pretratamiento que influyen en la supervivencia. Aunque son difíciles de determinar debido a la baja incidencia de esta entidad, se constituyen como factores pronósticos negativos los recogidos en la Tabla III. De todos ellos, el estado general de salud es el parámetro más influyente. La supervivencia media es de 6 a 18 meses y aquellos pacientes que presentan 3 o más características de las enumeradas previamente presentan una supervivencia media al año del 12%. Esto suele reflejar el estadio avanzado de la enfermedad al diagnóstico. A estos factores pronósticos clásicos habría que añadir los hallazgos en las nuevas técnicas de imagen. La captación en la
PET con un punto de corte en el SUV mayor de 10 se asocia a una peor supervivencia (9 vs. 21 meses).



Tabla III. Mesotelioma y factores de mal pronóstico
• Peor estado general de salud
• Sexo masculino
• Edad > 75 años
• Estirpe etiológica no epitelial
• Plaquetas > 400.000/μL
• LDH > 500 UI/L
• Leucocitos > 15.600/μL
• Anemia
• Pérdida de peso
• Dolor torácico
• Disnea
• Estadio TNM distinto al I

El tratamiento del mesotelioma es controvertido puesto que los estudios realizados hasta ahora no son lo  suficientemente amplios y no se puede comparar con series históricas debido a que los agentes quimioterápicos han ido cambiando a lo  largo de los años. El pésimo pronóstico de esta patología y la pobre respuesta a la terapia han provocado una actitud nihilista en la comunidad médica en general. Hoy día están apareciendo nuevos tratamientos que pueden ofrecer una esperanza para paliar los síntomas, prolongar la supervivencia e incluso la curación en algunos pacientes tratados con terapia multimodal.
No existe ningún estudio aleatorizado que determine si la cirugía aumenta la supervivencia. Las modalidades quirúrgicas empleadas son pleurectomía/decorticación, neumonectomía o neumonectomía extrapleural. Esta última consiste en la resección del pulmón, pleura parietal, adenopatías mediastínicas, pericardio y diafragma ipsilateral colocando una prótesis de politetrafluoroetileno expandido (Goretex®) en la zona del diafragma para evitar la herniación abdominal. La mortalidad operatoria oscila entre el 3-30%. Sugarbaker y cols. realizaron
pleuroneumonectomía a 52 pacientes seleccionados que fueron tratados con quimioterapia y radioterapia torácica ipsilateral. La mediana de supervivencia global fue de 16 meses, aunque el 20% estaban vivos a los 3 años. En otra serie del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, tras la pleurectomía-decorticación, quimioterapia intrapleural y quimioterapia sistémica, la mediana de supervivencia fue de 17 meses, con una supervivencia a los 2 años del 40% de los pacientes.  Los enfermos tratados fueron seleccionados previamente y ninguna de las series tenía un grupo control.
 La  radioterapia aplicada como monoterapia no modifica lasupervivencia. Se aplica sobre todo el hemitórax y la pleura ipsilateral, existiendo riesgo de afectar a las estructuras subyacentes. Además, la radiación puede evitar la diseminación tumoral en el trayecto de la biopsia y la herida quirúrgica.
No existe un tratamiento quimioterápico estándar para el MP. La doxorrubicina, epirrubicina, mitomicina, ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatino y carboplatino provocan una respuesta clínica y anatómicamente evidente en el 10-20% de los pacientes.
En estudios recientes la combinación de cisplatino y premetrexed aumenta la supervivencia con respecto al cisplatino solo. En la mayoría de los esquemas quimioterápico se incorpora un antibiótico antitumoral con una antraciclina o un derivado del platino. En un meta-análisis realizado comparando los regímenes de tratamiento que incluían cisplatino con los que no se demostró un aumento en la media de supervivencia en los pacientes tratados con cisplatino. La terapia combinada con tres fármacos no se demostró más eficaz que la terapia con dos fármacos. La quimioterapia intrapleural está indicada en pacientes en estadios tempranos, actualmente se realizan ensayos clínicos con resultados esperanzadores.

A.M. Escribano Dueñas, J.M. Vaquero Barrios


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Protocolo de Control de síntomas en medicina paliativa.


Escalera analgésica de la OMS

1º Escalón (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
2º Escalón (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes
3º Escalón (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes

1.- DOLOR

Escalera Analgésica de la OMS modificada (Gómez Sancho)



a) Primer escalón: analgésicos periféricos no opioides

    AAS- Dolor de intensidad leve-moderada
        Muy efectivo en dolores óseos
        Dosis máxima: 1 gr/4 h
        INYESPRIM ORAL FORTE® = 1 gr

    PARACETAMOL:- Cuando no se puede utilizar AAS
        Dosis máxima: 1 gr/4 h
        TERMALGIN® o EFFERALGAN® = 500- 1000 mg

    METAMIZOL:- Muy efectivo en dolores viscerales
        Dosis máxima: 8 gr/día
        NOLOTIL®: cápsulas = 500 mg, supositorios = 1 gr, ampollas = 2 gr

    IBUPROFENO: - Buena analgesia en picos dolorosos
        Se pueden dar hasta tres dosis consecutivas con intervalos de 1/2 hora
        Dosis máxima: 2400 mg/día
        ESPIDIFEN® sobres = 400-600 mg
        NEOBRUFREN® cápsulas y sobres = 600 mg

    NAPROXENO:- Dosis máxima 1250 mg
        NAPROSYN®: cápsulas y sobres = 500 mg,

b) Segundo escalón: analgésicos opioides débiles

    CODEINA- Dosis máxima: 60 mg/4 h
        CODEISAN® = 30 mg cápsula

    DIHIDROCODEÍNA - Dosis máxima: 120 mg /12 h
        CONTUGESIC® = 60-90- 120 mg

    TRAMADOL- Agonista opioide con acción no opioide
        Dosis máxima: 100 mg /4 h
        TRAMADOL EFG cápsulas de 50 mg
        ADOLONTA® o TRALGIOL®: cápsulas = 50 mg, supositorios y ampollas = 100 mg. Solución de 10 y 30 cc (20 gotas = 50 mg)
        ADOLONTA RETARD o TRADONAL Retard: 100-150-200 mg/12h

    PARACETAMOL 500 mg + CODEINA 30 mg:
        COD-EFFERALGAN® en comprimidos efervescentes

c) Tercer escalón: analgésicos opioides potentes

    MORFINA: Es el fármaco de elección

        Añadir siempre laxante y antiemético !!
        Dosis comienzo habitual: 30-60 mg/día vía oral (según la dosis previa de opiáceos menores)
        Oral:

            Liberación inmediata (dar cada 4 horas) sirve para iniciar TTº y para dosis extras
                SOLUCIÓN ORAL al 1% (1 mg/1 cc): preparación en farmacia. Mantener en nevera
                SEVREDOL ®: cp de 10 y 20 mg
              
Esquema de dosificación: paciente con 60 mg/4 h de codeína o con 120 mg/12 h de dihidrocodeína, sin alivio de su dolor: suspender estos fármacos e iniciar tratamiento con Sevredol 10-20 mg/4 h hasta pasar a MST en igual dosis diaria.

Liberación retardada: (dar cada 12 horas) para TTº de mantenimiento
MST CONTINUS ®: cp de 10-30-60-100-200 mg
SKENAN ®: cápsulas con microgránulos 10-30-60-100- 200 mg
Si tratamiento previo con MF parenteral, comenzar con una dosis de MST incrementada al 50-100%: MST 30 mg/12h ------(24-48h)---- 60/12 h --------90/12 h --------120/12h------160/12h--------200/12h
Parenteral:

Administración cada 4 horas o en perfusión continua (IV, IM ó SBC)
Cloruro mórfico ampollas al 1% con 1cc = 10 mg
2% con 1 cc = 20 mg
2 cc = 40 mg
20cc = 400 mg

        Transdérmicos:

            FENTANILO:- Presentación en parches transdérmicos que se cambian cada 72 horas
            DUROGESIC ® 25-50-100


d) -Coanalgésicos



Fármacos que se pueden utilizar conjuntamente con los analgésicos de cualquier escalón. Algunos son el tratamiento de elección de algunos tipos de dolor



    CORTICOIDES:
        DEXAMETASONA (Fortecortín®: cp de 1 mg y ampollas de 4-40 mg)
        6-METILPREDNISOLONA: (Urbason®, Solumoderín®)
        DEFLAZACORT (Zamene®, Dezacor®)

    ANTIDEPRESIVOS:
        AMITRIPTILINA (Tryptizol®): comenzar con 25 mg/ noche
            Dolor neuropático (continuo, quemante, disestésico)
            Dolor complicado con depresión o insomnio
            Espasmos vesicales, incontinencia y urgencia miccional

    ANTICONVULSIVANTES:
        CLONAZEPAM (Rivotril®)
        VALPROATO Na (Depakine®)
        GABAPENTINA (Neurontin®)
        CARBAMACEPINA (Tegretol®): el más utilizado. Dolores neuropáticos (parestésicos, lancinantes con disestesia tipo "puñalada intermitente"). Comenzar con 200 mg/noche

    FENOTIAZINAS:
        CLORPROMACINA (Largactil ®) .Gotas (1 gota = 1 mg) Cp de 25 y 100 mg y ampollas 25 mg ( NO sc)
            Dolor por tenesmo rectal, espasmos vesicales: dosis bajas nocturnas (20 mg/noche)
            Insomnio rebelde.

2.- SÍNTOMAS DIGESTIVOS

a) Anorexia

    Pronóstico de vida < 1 mes: DEXAMETASONA 2-4 mg/día o PREDNISOLONA 10-30 mg /día
    Pronóstico de vida > 1 mes: Acetato megestrol (MAYGACE® o MEGEFREN®) 160 mg/8-12 h

b) Estreñimiento

    DUPHALAC® 5 cc
    X-PREP® 5 cc
    HODERNAL® 5 cc
    Si no tolera jarabes: PURSENID® 1-2 cp/8-12 h y/o DULCOLAXO® 1 supositorio /noche

c)Nauseas y vómitos



    Estreñimiento Laxantes.
    Opioides: HaloperidolÒ Clorpromazina (largactilÒ).
    Salicilatos: Dar AAS soluble Ranitidina.
    Por la tos: Antitusígenos Evitar mucolíticos irritantes.
    Hipertensión IC Corticoides Radioterapia.
    Hipercalcemia HaloperidolÒ + TTº hipercalcemia.
    RTP /QMT HaloperidolÒ Metoclopramida Corticoides.
    Psicógenos: Ansiolíticos Diálogo con la familia.

Drogas antieméticas:

    HIOSCINA (buscapinaÒ, escopolaminaÒ)
        Sd. Vertiginoso o vómitos de movimiento
        Obstrucción intestinal
        Dosis:10-20 mg/6 h (oral, sc o iv) de buscapina; 0,5-1 mg/4-6 h (sc o iv) de escopolamina

    HIDROXICINA (ataraxÒ)
        Alteraciones vestibulares
        Inducido por morfina
        Dosis: 25 mg/4h y 100mg/noche vía oral

    CLORPROMACINA (largactilÒ)
        En cáncer avanzado; también efecto sedante
        Eficaz para vómitos inducidos por morfina
        Dosis comienzo: 15 gotas/noche

    HALOPERIDOL (haloperidolÒ)
        Control de la emesis inducida por morfina (periodo ventana)
        (con más poder antiemético y menos sedación que el largactil)
        TTº del Sd. confusional, vómitos de origen central, post-RTP, postQMT y post-Qgicos.
        Dosis de comienzo: 15 gotas (1,5 mg) 1/2 amp sc(2,5 mg) /12 h

    METOCLOPRAMIDA (primperanÒ)
        Acción periférica. Vómitos por retraso en vaciamiento 2º a la morfina
        Dosis: 10 mg/4-6-8 h oral o sc (rotando el lugar de punción y no más de 24 h en infusión continua)

    DOMPERIDONA (motiliumÒ)
        Más potente, menos efecto extrapiramidal, vida media más larga (7h) que Primperan
        Dosis: 10-20 mg/ 6-8 h (vía oral o rectal)

    BENZODIACEPINAS (diacepam, loracepam, alprazolam)
        Reducen ansiedad en vómitos con influencia cortical (olor, vista, sobreprotección familiar)

    CORTICOIDES:
        En vómitos centrales por QMT, edema cerebral etc..
        Vómitos por compresión de vísceras

    ONDANSENTRON, GRANISETRON (zofranÒ, kitrilÒ)
        Vómitos por QMT o RTP
        Acción central y periférica.

4) Obstrucción Intestinal

    TTº Quirúrgico: según condiciones generales del paciente
    TTº paliativo-sintomático:
        DEXAMETASONA 24 mg/día IV/SC (ir disminuyendo dosis según respuesta)
        MORFINA
        HALOPERIDOL 2,5 mg/12-24 h vía sc
        HIOSCINA (buscapina o escopolamina) 1 amp/8 h sc
        Enema de limpieza

5) Diarrea

    Tóxica: carbón activado
    Secundaria a radioterapia: AAS o Naproxeno
    OPIOIDES: Loperamida (Fortasec®), Codeína o morfina
    Esteatorrea: Pankreón® 3-5 cps/cada comida
    Diarrea biliar: Colestiramina (Lismol®) 3-6 sobres /día

6) Síndrome de aplastamiento gástrico.

    Dieta: poca cantidad varias veces al día
    Metoclopramida
    Corticoides
    Ranitidina, hidróxido de aluminio
    Morfina

7) Boca dolorosa

    Enjuagues con solución anestésica (no ingerir, guardar en nevera no más de 48 h)
        1 litro de manzanilla
        1 frasco de MycostatinÒ
        1-2 ampollas de ScandicainÒ

8) Boca séptica y seca

    Lavados con OraldineÒ diluido en agua
    Solución desbridante para placa de detritus:(no ingerir, se puede aplicar con torunda)
        1/2 de agua
        1/2 H2O2
        1 cucharada de bicarbonato

Enjuagar durante 30-40 seg. Si se puede, añadir unas gotas de limón. Si resulta molesto, se puede disminuir la cantidad de H2O2



9) Candidiasis oral:

    MycostatinÒ : 1 cucharada de solución / 4 horas (útil congelar en cubitos de hielo para chupar)
    DiflucanÒ: 50-100 mg (1 cp/día durante 7 días)

10) Tenesmo rectal:

    BuscapinaÒ : 1 cp/ 6 h
    + LargactilÒ: 20-25 gotas / noche
    + AdolontaÒ: 1 cp / 8 horas (si dolor aumentar hasta cada 4 horas)

3- SÍNTOMAS URINARIOS

a) Incontinencia

    TryptizolÒ: 25-50 mg/noche
    NaproxynÒ: 500 mg/12h

b) Espasmo Vesical

    TryptizolÒ: 25-50 mg/24 h
    BuscapinaÒ : 1 cp/ 6 h
    LargactilÒ: 20 gotas / noche
    NaproxynÒ: 500 mg/12h

c) Tenesmo Urinario

    PRAZOSIN (MinipresÒ): el de elección. 0,5-1 mg /8-12 h (empezar con dosis nocturna)
    PIRIDOSTIGMINA- anticolinesterásico (MestinónÒ ): 60-120 mg/4-6 h vía oral
    Sondaje vesical

4.- SÍNTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS

a) Insomnio

    MIDAZOLAM (DormicumÒ): acción corta
    LORAZEPAM (OrfidalÒ): acción intermedia
    DIAZEPAM (ValiumÒ): acción prolongada

b) Estado Confusional Agudo

    HALOPERIDOL Ò: de elección
    Más útil cuando el paciente presenta alucinaciones y/o ideación paranoide
    Dosis inicial: 5 mg VO / noche;
    Mantenimiento: 10-20 mg/día en 2-3 tomas
    (en ancianos dosis más bajas)
    En tumor cerebral, asociado a un anticonvulsivante.
    LARGACTIL Ò :
        . Cuando se requiere un efecto sedativo
        . Dosis inicial: 10-25 mg /6 h VO, hasta 150 mg VO

c) Ansiedad

    Primera elección: DIAZEPAM (ValiumÒ):
        Dosis de 2-5 mg/noche VO, hasta dosis totales diarias de 40-60 mg VO en 3 tomas
    Segunda elección: LORAZEPAM (OrfidalÒ):
        Dosis de 1-4 mg VO e ir aumentando hasta 10 mg/día en 4 tomas
    Con nauseas y vómitos: HaloperidolÒ, LargactilÒ
    Con insomnio: DormicumÒ
    Con síntomas somáticos: SumialÒ

5.- SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

a) Disnea

    DIAZEPAM: 5-10 mg/8-12 VO, según respuesta del paciente. Valorar vía rectal
    LORAZEPAM sl
    MORFINA:
        Si ya la estaba tomando: aumentar la dosis en un 50%
        Si no la tomaba: 5 mg/4 h e ir aumentando un 50% hasta obtener la respuesta deseada.
    CORTICOIDES:
        Dexametasona: 2-4 mg VO
        Urbasón: 125 mg/día

Disnea aguda:
Morfina 10 mg SBC

Aumentar la dosis en un 50%

Dormicum: 5 mg SBC

b) Tos

    Húmeda: * Capaz de toser: . N-ACETIL-CISTEINA
        * Incapaz de toser: CODEINA 30-60 mg /4 h
            DIHIDROCODEINA 60 mg/12 h
            MORFINA 5-20 mg /4 h (MST = 10 mg/12 h)
            HIOSCINA 0,3-0,6 mg/4 h sc
    Seca: CODEINA (5 mg = 1 mg de morfina para efecto antitusígeno)
        DIHIDROCODEINA
        MORFINA
        (¡No mezclar opioides!)
    Si no hay dolor ni disnea: DEXTROMETROFANO (RomilarÒ)

c) Hipo

Tratamiento según causa:

    Distensión gástrica: PRIMPERANÒ 10 cc/ 4-6 h
        MAALOXÒ 10 cc/ después de las comidas
    Tumor cerebral: CORTICOIDES
    Infección: ANTIBIÓTICOS

Supresión central del reflejo del hipo:

    LARGACTILÒ 10-25 mg/6-8 h
    VALPROATO Na 500-1000 mg al acostarse (si tumor cerebral)

d) Hemoptisis

    Leve y moderada:
        Bloquear la tos
        Ac. Tranexámico o aminocaproico
        RTP
    Masiva: sedación

e) Estertores

    Decúbito lateral con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante
    HIOSCINA:
        BuscapinaÒ: 20 mg (1 amp)/ 6h sc
        EscopolaminaÒ: 0,5 mg (1 amp) / 4h sc

6- SEDACIÓN

    CLORURO MORFICO
    MIDAZOLAM (DormicumÒ): 30-60 mg /24 h
    ESCOPOLAMINA: dosis máxima 6 mg (12 ampollas)
    LEVOPROMAZINA (SinogánÒ)
    Sedación de "emergencia": DormicumÒ 10-30 mg IV

7- OTROS SÍNDROMES

a) Síndrome de Compresión medular

    DEXAMETASONA: 100 mg IV y luego 24 mg/6h IV durante 3 días. Después 4 mg/6 h
    RTP.
    Laminectomía:. Si progresa a pesar de RTP y dosis altas de DXM
        Recidiva tras la dosis máxima de RTP
        Metástasis solitaria
        Diagnóstico dudoso
    En encamado sólo quitar el dolor

b) Síndrome de compresión vena cava superior

    RTP
    QMT
    DEXAMETASONA a altas dosis


Beatriz Vila Meizoso, Cristina Nerin Sánchez
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