Importante:
La exposición al asbesto ocurre generalmente al respirar aire contaminado en lugares de trabajo que usan o manufacturan asbesto. También se encuentra asbesto en el aire de viviendas que están siendo destruidas o renovadas. La exposición al asbesto puede producir problemas serios en los pulmones y además causar cáncer.Mesotelioma pleural maligno
A.M.
Escribano Dueñas, J.M. Vaquero Barrios
El mesotelioma es un tumor derivado de las células
mesoteliales. Aunque puede asentar en peritoneo, túnica vaginal y pericardio,
el 80% de los casos tienen su origen en la pleura. La incidencia del mesotelioma
pleural (MP) está aumentando en la mayoría de los países de Europa y en los
EE.UU. (actualmente, 2.200 casos por año) (1); se calcula que alcanzará un pico
en el año2020 para posteriormente descender debido al a regulación, en cuanto
al uso y exposición al asbesto recogida en la legislación vigente. Por el contrario,
en los países del Tercer Mundo el incremento se prevé dramático.
Tomografía Computarizada Mesotelioma |
Sin embargo, las
fibras “largas” no pueden ser fagocitadas y pueden alcanzar la pleura por vía
linfática o directamente, produciendo fibrosis, placas pleurales, derrame
pleural o MP. Los profesionales de mayor riesgo para padecer MP son los
trabajadores de minas de amianto (no existentes en España), en fábricas de
fibrocementos, trabajadores de lavanderías y limpieza en seco, en la industria
naval, conductores de material de riesgo y ajustadores eléctricos. Otras
profesiones con menor riesgo son soldadores, fontaneros, trabajadores de la
construcción, etc. No todos los pacientes expuestos desarrollan la enfermedad,
habitualmente suele haber una latencia de 30 años entre exposición y enfermedad.
Por ello no es sencillo correlacionar exposición como causalidad del MP.
El MP se diferencia
en 4 estirpes anatomopatológicas: MP epitelial (tubulopapilar y epitelioide), MP
sarcomatoso (incluido el desmoplásico), mixto o bifásico y MP poco diferenciado.
El tipo epitelial es la estirpe más frecuente y supone el 50% del total de
ellos; el 25% son mixtos, el 15%, sarcomatosos y el 10% restante, poco
diferenciado.
El MP es una enfermedad generalmente de adultos
varones (70-80% de los casos), entre la quinta y séptima décadas de la vida,
aunque se han publicado de forma excepcional casos en niños.
Los síntomas de debut
más frecuentes son dolor torácico y disnea. El dolor suele ser sordo, difuso y localizado
primariamente en abdomen superior, región escapular y hombro debido a su
implantación inicial en pleura diafragmática, desde la cual se extiende
posteriormente a toda la superficie pleural. La intensidad del dolor irá pareja
a la extensión tumoral y la infiltración de la pared torácica. En la mayoría de
los casos la disnea se debe inicialmente a la presencia de DP y posteriormente
a la incarceración del pulmón que es provocada por un engrosamiento pleural
extenso. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes incluyen fiebre, sudoración,
tos, astenia, anorexia, pérdida de peso, sensación de pesadez en el tórax,
ronquera y expectoración hemoptoica. Cuando la enfermedad progresa, puede
aparecer afectación pleural bilateral, infiltración pericárdica con desarrollo
de taponamiento cardíaco, compresión de vena cava superior, ascitis y dolor
abdominal.
Síntomas
Ronquera
|
%
3
|
Dolor
|
69
|
Disnea
|
59
|
Fiebre, tiritona o sudoración
|
33
|
Debilidad, fatiga, malestar
|
33
|
Síntomas
|
%
|
Tos
|
27
|
Pérdida de peso
|
24
|
Anorexia
|
11
|
Sensación de pesadez o matidez en el tórax
|
7
|
El Eastern
Cooperative Oncology Group analizól os factores pronósticos pretratamiento que influyen
en la supervivencia. Aunque son difíciles de determinar debido a la baja
incidencia de esta entidad, se constituyen como factores pronósticos negativos
los recogidos en la Tabla III. De todos ellos, el estado general de salud es el
parámetro más influyente. La supervivencia media es de 6 a 18 meses y aquellos
pacientes que presentan 3 o más características de las enumeradas previamente presentan
una supervivencia media al año del 12%. Esto suele reflejar el estadio avanzado
de la enfermedad al diagnóstico. A estos factores pronósticos clásicos habría
que añadir los hallazgos en las nuevas técnicas de imagen. La captación en la
PET con un punto de
corte en el SUV mayor de 10 se asocia a una peor supervivencia (9 vs. 21
meses).
Tabla
III. Mesotelioma y factores de mal pronóstico
•
Peor estado general de salud
•
Sexo masculino
•
Edad > 75 años
•
Estirpe etiológica no epitelial
•
Plaquetas > 400.000/μL
•
LDH > 500 UI/L
•
Leucocitos > 15.600/μL
•
Anemia
•
Pérdida de peso
•
Dolor torácico
•
Disnea
•
Estadio TNM distinto al I
El tratamiento del
mesotelioma es controvertido puesto que los estudios realizados hasta ahora no
son lo suficientemente amplios y no se
puede comparar con series históricas debido a que los agentes quimioterápicos
han ido cambiando a lo largo de los
años. El pésimo pronóstico de esta patología y la pobre respuesta a la terapia
han provocado una actitud nihilista en la comunidad médica en general. Hoy día
están apareciendo nuevos tratamientos que pueden ofrecer una esperanza para
paliar los síntomas, prolongar la supervivencia e incluso la curación en
algunos pacientes tratados con terapia multimodal.
No existe ningún
estudio aleatorizado que determine si la cirugía aumenta la supervivencia. Las modalidades
quirúrgicas empleadas son pleurectomía/decorticación, neumonectomía o
neumonectomía extrapleural. Esta última consiste en la resección del pulmón,
pleura parietal, adenopatías mediastínicas, pericardio y diafragma ipsilateral
colocando una prótesis de politetrafluoroetileno expandido (Goretex®) en la
zona del diafragma para evitar la herniación abdominal. La mortalidad
operatoria oscila entre el 3-30%. Sugarbaker y cols. realizaron
pleuroneumonectomía a
52 pacientes seleccionados que fueron tratados con quimioterapia y radioterapia
torácica ipsilateral. La mediana de supervivencia global fue de 16 meses,
aunque el 20% estaban vivos a los 3 años. En otra serie del Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center, tras la pleurectomía-decorticación,
quimioterapia intrapleural y quimioterapia sistémica, la mediana de supervivencia
fue de 17 meses, con una supervivencia a los 2 años del 40% de los pacientes. Los enfermos tratados fueron seleccionados
previamente y ninguna de las series tenía un grupo control.
La radioterapia
aplicada como monoterapia no modifica lasupervivencia. Se aplica sobre todo el
hemitórax y la pleura ipsilateral, existiendo riesgo de afectar a las
estructuras subyacentes. Además, la radiación puede evitar la diseminación
tumoral en el trayecto de la biopsia y la herida quirúrgica.
No existe un
tratamiento quimioterápico estándar para el MP. La doxorrubicina, epirrubicina,
mitomicina, ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatino y carboplatino provocan una
respuesta clínica y anatómicamente evidente en el 10-20% de los pacientes.
En estudios recientes la combinación de
cisplatino y premetrexed aumenta la supervivencia con respecto al cisplatino
solo. En la mayoría de los esquemas quimioterápico se incorpora un antibiótico antitumoral
con una antraciclina o un derivado del platino. En un meta-análisis realizado
comparando los regímenes de tratamiento que incluían cisplatino con los que no
se demostró un aumento en la media de supervivencia en los pacientes tratados
con cisplatino. La terapia combinada con tres fármacos no se demostró más
eficaz que la terapia con dos fármacos. La quimioterapia intrapleural está
indicada en pacientes en estadios tempranos, actualmente se realizan ensayos
clínicos con resultados esperanzadores.
A.M.
Escribano Dueñas, J.M. Vaquero Barrios
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Protocolo de Control de síntomas en medicina paliativa.
Escalera analgésica de la OMS
1º Escalón (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
2º Escalón (dolor moderado): Opioides débiles +/- No opioides +/- coadyuvantes
3º Escalón (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes
1.- DOLOR
Escalera
Analgésica de la OMS modificada (Gómez Sancho)
a) Primer
escalón: analgésicos periféricos no opioides
AAS- Dolor de intensidad leve-moderada
Muy efectivo en dolores óseos
Dosis máxima: 1 gr/4 h
INYESPRIM ORAL FORTE® = 1 gr
PARACETAMOL:- Cuando no se puede utilizar
AAS
Dosis máxima: 1 gr/4 h
TERMALGIN® o EFFERALGAN® = 500- 1000 mg
METAMIZOL:- Muy efectivo en dolores
viscerales
Dosis máxima: 8 gr/día
NOLOTIL®: cápsulas = 500 mg, supositorios = 1
gr, ampollas = 2 gr
IBUPROFENO: - Buena analgesia en picos
dolorosos
Se pueden dar hasta tres dosis
consecutivas con intervalos de 1/2 hora
Dosis máxima: 2400 mg/día
ESPIDIFEN® sobres = 400-600 mg
NEOBRUFREN® cápsulas y sobres = 600 mg
NAPROXENO:- Dosis máxima 1250 mg
NAPROSYN®: cápsulas y sobres = 500 mg,
b) Segundo
escalón: analgésicos opioides débiles
CODEINA- Dosis máxima: 60 mg/4 h
CODEISAN® = 30 mg cápsula
DIHIDROCODEÍNA - Dosis máxima: 120 mg /12 h
CONTUGESIC® = 60-90- 120 mg
TRAMADOL- Agonista opioide con acción no
opioide
Dosis máxima: 100 mg /4 h
TRAMADOL EFG cápsulas de 50 mg
ADOLONTA® o TRALGIOL®: cápsulas = 50
mg, supositorios y ampollas = 100 mg. Solución de 10 y 30 cc (20 gotas = 50 mg)
ADOLONTA RETARD o TRADONAL Retard:
100-150-200 mg/12h
PARACETAMOL 500 mg + CODEINA 30 mg:
COD-EFFERALGAN® en comprimidos
efervescentes
c) Tercer
escalón: analgésicos opioides potentes
MORFINA: Es el fármaco de elección
Añadir siempre laxante y antiemético !!
Dosis comienzo habitual: 30-60 mg/día
vía oral (según la dosis previa de opiáceos menores)
Oral:
Liberación inmediata (dar cada 4
horas) sirve para iniciar TTº y para dosis extras
SOLUCIÓN ORAL al 1% (1 mg/1
cc): preparación en farmacia. Mantener en nevera
SEVREDOL ®: cp de 10 y 20 mg
Esquema de dosificación: paciente con 60 mg/4 h de codeína o con
120 mg/12 h de dihidrocodeína, sin alivio de su dolor: suspender estos fármacos
e iniciar tratamiento con Sevredol 10-20 mg/4 h hasta pasar a MST en igual
dosis diaria.
Liberación retardada: (dar cada 12 horas) para TTº de
mantenimiento
MST CONTINUS ®: cp de 10-30-60-100-200 mg
SKENAN ®: cápsulas con microgránulos 10-30-60-100- 200 mg
Si tratamiento previo con MF parenteral, comenzar con una dosis
de MST incrementada al 50-100%: MST 30 mg/12h ------(24-48h)---- 60/12 h
--------90/12 h --------120/12h------160/12h--------200/12h
Parenteral:
Administración cada 4 horas o en perfusión continua (IV, IM ó
SBC)
Cloruro mórfico ampollas al 1% con 1cc = 10 mg
2% con 1 cc = 20 mg
2 cc = 40 mg
20cc = 400 mg
Transdérmicos:
FENTANILO:- Presentación en parches
transdérmicos que se cambian cada 72 horas
DUROGESIC ® 25-50-100
d)
-Coanalgésicos
Fármacos
que se pueden utilizar conjuntamente con los analgésicos de cualquier escalón.
Algunos son el tratamiento de elección de algunos tipos de dolor
CORTICOIDES:
DEXAMETASONA (Fortecortín®: cp de 1 mg
y ampollas de 4-40 mg)
6-METILPREDNISOLONA: (Urbason®,
Solumoderín®)
DEFLAZACORT (Zamene®, Dezacor®)
ANTIDEPRESIVOS:
AMITRIPTILINA (Tryptizol®): comenzar
con 25 mg/ noche
Dolor neuropático (continuo,
quemante, disestésico)
Dolor complicado con depresión o
insomnio
Espasmos vesicales, incontinencia y
urgencia miccional
ANTICONVULSIVANTES:
CLONAZEPAM (Rivotril®)
VALPROATO Na (Depakine®)
GABAPENTINA (Neurontin®)
CARBAMACEPINA (Tegretol®): el más
utilizado. Dolores neuropáticos (parestésicos, lancinantes con disestesia tipo
"puñalada intermitente"). Comenzar con 200 mg/noche
FENOTIAZINAS:
CLORPROMACINA (Largactil ®) .Gotas (1
gota = 1 mg) Cp de 25 y 100 mg y ampollas 25 mg ( NO sc)
Dolor por tenesmo rectal, espasmos
vesicales: dosis bajas nocturnas (20 mg/noche)
Insomnio rebelde.
2.-
SÍNTOMAS DIGESTIVOS
a) Anorexia
Pronóstico de vida < 1 mes: DEXAMETASONA
2-4 mg/día o PREDNISOLONA 10-30 mg /día
Pronóstico de vida > 1 mes: Acetato
megestrol (MAYGACE® o MEGEFREN®) 160 mg/8-12 h
b)
Estreñimiento
DUPHALAC® 5 cc
X-PREP® 5 cc
HODERNAL® 5 cc
Si no tolera jarabes: PURSENID® 1-2 cp/8-12
h y/o DULCOLAXO® 1 supositorio /noche
c)Nauseas y
vómitos
Estreñimiento Laxantes.
Opioides: HaloperidolÒ Clorpromazina
(largactilÒ).
Salicilatos: Dar AAS soluble Ranitidina.
Por la tos: Antitusígenos Evitar
mucolíticos irritantes.
Hipertensión IC Corticoides Radioterapia.
Hipercalcemia HaloperidolÒ + TTº
hipercalcemia.
RTP /QMT HaloperidolÒ Metoclopramida
Corticoides.
Psicógenos: Ansiolíticos Diálogo con la
familia.
Drogas
antieméticas:
HIOSCINA (buscapinaÒ, escopolaminaÒ)
Sd. Vertiginoso o vómitos de movimiento
Obstrucción intestinal
Dosis:10-20 mg/6 h (oral, sc o iv) de
buscapina; 0,5-1 mg/4-6 h (sc o iv) de escopolamina
HIDROXICINA (ataraxÒ)
Alteraciones vestibulares
Inducido por morfina
Dosis: 25 mg/4h y 100mg/noche vía oral
CLORPROMACINA (largactilÒ)
En cáncer avanzado; también efecto
sedante
Eficaz para vómitos inducidos por
morfina
Dosis comienzo: 15 gotas/noche
HALOPERIDOL (haloperidolÒ)
Control de la emesis inducida por
morfina (periodo ventana)
(con más poder antiemético y menos
sedación que el largactil)
TTº del Sd. confusional, vómitos de
origen central, post-RTP, postQMT y post-Qgicos.
Dosis de comienzo: 15 gotas (1,5 mg)
1/2 amp sc(2,5 mg) /12 h
METOCLOPRAMIDA (primperanÒ)
Acción periférica. Vómitos por retraso
en vaciamiento 2º a la morfina
Dosis: 10 mg/4-6-8 h oral o sc (rotando
el lugar de punción y no más de 24 h en infusión continua)
DOMPERIDONA (motiliumÒ)
Más potente, menos efecto
extrapiramidal, vida media más larga (7h) que Primperan
Dosis: 10-20 mg/ 6-8 h (vía oral o
rectal)
BENZODIACEPINAS (diacepam, loracepam, alprazolam)
Reducen ansiedad en vómitos con
influencia cortical (olor, vista, sobreprotección familiar)
CORTICOIDES:
En vómitos centrales por QMT, edema
cerebral etc..
Vómitos por compresión de vísceras
ONDANSENTRON, GRANISETRON (zofranÒ,
kitrilÒ)
Vómitos por QMT o RTP
Acción central y periférica.
4)
Obstrucción Intestinal
TTº Quirúrgico: según condiciones generales
del paciente
TTº paliativo-sintomático:
DEXAMETASONA 24 mg/día IV/SC (ir
disminuyendo dosis según respuesta)
MORFINA
HALOPERIDOL 2,5 mg/12-24 h vía sc
HIOSCINA (buscapina o escopolamina) 1
amp/8 h sc
Enema de limpieza
5) Diarrea
Tóxica: carbón activado
Secundaria a radioterapia: AAS o Naproxeno
OPIOIDES: Loperamida (Fortasec®), Codeína o
morfina
Esteatorrea: Pankreón® 3-5 cps/cada comida
Diarrea biliar: Colestiramina (Lismol®) 3-6
sobres /día
6) Síndrome
de aplastamiento gástrico.
Dieta: poca cantidad varias veces al día
Metoclopramida
Corticoides
Ranitidina, hidróxido de aluminio
Morfina
7) Boca
dolorosa
Enjuagues con solución anestésica (no
ingerir, guardar en nevera no más de 48 h)
1 litro de manzanilla
1 frasco de MycostatinÒ
1-2 ampollas de ScandicainÒ
8) Boca
séptica y seca
Lavados con OraldineÒ diluido en agua
Solución desbridante para placa de
detritus:(no ingerir, se puede aplicar con torunda)
1/2 de agua
1/2 H2O2
1 cucharada de bicarbonato
Enjuagar
durante 30-40 seg. Si se puede, añadir unas gotas de limón. Si resulta molesto,
se puede disminuir la cantidad de H2O2
9)
Candidiasis oral:
MycostatinÒ : 1 cucharada de solución / 4
horas (útil congelar en cubitos de hielo para chupar)
DiflucanÒ: 50-100 mg (1 cp/día durante 7
días)
10) Tenesmo
rectal:
BuscapinaÒ : 1 cp/ 6 h
+ LargactilÒ: 20-25 gotas / noche
+ AdolontaÒ: 1 cp / 8 horas (si dolor
aumentar hasta cada 4 horas)
3- SÍNTOMAS
URINARIOS
a)
Incontinencia
TryptizolÒ: 25-50 mg/noche
NaproxynÒ: 500 mg/12h
b) Espasmo
Vesical
TryptizolÒ: 25-50 mg/24 h
BuscapinaÒ : 1 cp/ 6 h
LargactilÒ: 20 gotas / noche
NaproxynÒ: 500 mg/12h
c) Tenesmo
Urinario
PRAZOSIN (MinipresÒ): el de elección. 0,5-1
mg /8-12 h (empezar con dosis nocturna)
PIRIDOSTIGMINA- anticolinesterásico
(MestinónÒ ): 60-120 mg/4-6 h vía oral
Sondaje vesical
4.-
SÍNTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS
a) Insomnio
MIDAZOLAM (DormicumÒ): acción corta
LORAZEPAM (OrfidalÒ): acción intermedia
DIAZEPAM (ValiumÒ): acción prolongada
b) Estado
Confusional Agudo
HALOPERIDOL Ò: de elección
Más útil cuando el paciente presenta
alucinaciones y/o ideación paranoide
Dosis inicial: 5 mg VO / noche;
Mantenimiento: 10-20 mg/día en 2-3 tomas
(en ancianos dosis más bajas)
En tumor cerebral, asociado a un
anticonvulsivante.
LARGACTIL Ò :
. Cuando se requiere un efecto sedativo
. Dosis inicial: 10-25 mg /6 h VO,
hasta 150 mg VO
c) Ansiedad
Primera elección: DIAZEPAM (ValiumÒ):
Dosis de 2-5 mg/noche VO, hasta dosis
totales diarias de 40-60 mg VO en 3 tomas
Segunda elección: LORAZEPAM (OrfidalÒ):
Dosis de 1-4 mg VO e ir aumentando
hasta 10 mg/día en 4 tomas
Con nauseas y vómitos: HaloperidolÒ,
LargactilÒ
Con insomnio: DormicumÒ
Con síntomas somáticos: SumialÒ
5.-
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
a) Disnea
DIAZEPAM: 5-10 mg/8-12 VO, según respuesta
del paciente. Valorar vía rectal
LORAZEPAM sl
MORFINA:
Si ya la estaba tomando: aumentar la
dosis en un 50%
Si no la tomaba: 5 mg/4 h e ir
aumentando un 50% hasta obtener la respuesta deseada.
CORTICOIDES:
Dexametasona: 2-4 mg VO
Urbasón: 125 mg/día
Disnea
aguda:
Morfina 10
mg SBC
Aumentar la
dosis en un 50%
Dormicum: 5
mg SBC
b) Tos
Húmeda: * Capaz de toser: .
N-ACETIL-CISTEINA
* Incapaz de toser: CODEINA 30-60 mg /4
h
DIHIDROCODEINA 60 mg/12 h
MORFINA 5-20 mg /4 h (MST = 10
mg/12 h)
HIOSCINA 0,3-0,6 mg/4 h sc
Seca: CODEINA (5 mg = 1 mg de morfina para
efecto antitusígeno)
DIHIDROCODEINA
MORFINA
(¡No mezclar opioides!)
Si no hay dolor ni disnea: DEXTROMETROFANO
(RomilarÒ)
c) Hipo
Tratamiento
según causa:
Distensión gástrica: PRIMPERANÒ 10 cc/ 4-6
h
MAALOXÒ 10 cc/ después de las comidas
Tumor cerebral: CORTICOIDES
Infección: ANTIBIÓTICOS
Supresión
central del reflejo del hipo:
LARGACTILÒ 10-25 mg/6-8 h
VALPROATO Na 500-1000 mg al acostarse (si
tumor cerebral)
d)
Hemoptisis
Leve y moderada:
Bloquear la tos
Ac. Tranexámico o aminocaproico
RTP
Masiva: sedación
e)
Estertores
Decúbito lateral con la cabeza ligeramente
inclinada hacia delante
HIOSCINA:
BuscapinaÒ: 20 mg (1 amp)/ 6h sc
EscopolaminaÒ: 0,5 mg (1 amp) / 4h sc
6- SEDACIÓN
CLORURO MORFICO
MIDAZOLAM (DormicumÒ): 30-60 mg /24 h
ESCOPOLAMINA: dosis máxima 6 mg (12
ampollas)
LEVOPROMAZINA (SinogánÒ)
Sedación de "emergencia":
DormicumÒ 10-30 mg IV
7- OTROS
SÍNDROMES
a) Síndrome
de Compresión medular
DEXAMETASONA: 100 mg IV y luego 24 mg/6h IV
durante 3 días. Después 4 mg/6 h
RTP.
Laminectomía:. Si progresa a pesar de RTP y
dosis altas de DXM
Recidiva tras la dosis máxima de RTP
Metástasis solitaria
Diagnóstico dudoso
En encamado sólo quitar el dolor
b) Síndrome
de compresión vena cava superior
RTP
QMT
DEXAMETASONA a altas dosis
Beatriz
Vila Meizoso, Cristina Nerin Sánchez
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1 comentario:
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